Виноватых нет: как работают процессы, которые штампуют брак

Управленческая задача: вытяжка в цехе не работала три дня, люди задыхаются, сырье портится, качество продукции «плывет». Никто не паниковал. Рабочий процесс, бывает. Паника началась, когда директор спросил: «Кто виноват?». И тут открылась страшная тайна: виноватых нет.

  • Энергетик за ремонт не отвечает.
  • Механик за вентиляцию не отвечает.
  • Начальник цеха даже не знает о поломке.

Все при делах, все молодцы, а брак сам собой образовался. Если в этой истории вы узнали свою компанию, не спешите писать приказы об увольнениях. Давайте лучше разберемся, как устроены процессы, в которых штампуется брак, но нет виноватых.

Как работают процессы в живой организации

Сломалось вспомогательное оборудование. Не станок, не конвейер, допустим, вентиляция в цехе. Сама по себе она продукцию не делает, но без нее работать невозможно. Что делать? Оборудование числится за энергетиком, но людей на ремонт у него нет, только на эксплуатацию. Механик говорит: «Мы бы рады, но своя рубаха ближе к телу, поможем, когда со своими задачами закончим». Итого: энергетик не ремонтирует – не его функция. Механик не спешит – не его оборудование. Для производства объем важнее качества. А продукция тем временем идет в брак.

Дальше начинается игра «Кто виноват?». Кто плохо обслуживал? Кто медленно чинил? Кто не остановил процесс? Кто пропустил брак? И вишенка на торте: кто не сообщил о поломке? Ответ один: виноват тот, кто спроектировал эту систему. Предстоит разобраться, что в конструкции не так. Начнем с главного инструмента здоровой организации – с процессов.

Руководители не любят слово «процессы». Слишком пахнет бюрократией, и расходами на консультантов. Но история с вентиляцией, где каждый действовал правильно, а вместе угробили продукции на миллионы, – это история ровно про процессы. Давайте посмотрим на компанию как на живой организм:

  • Структура организации – это скелет. Она определяется целями. Жирафу нужна длинная шея, чтобы доставать листья. Кошачий позвоночник гибкий, потому что кошка охотится на юрких мышей. А оргструктура должна быть такой, чтобы достигать целей, а не делать вид, что к ним стремятся. Иначе бизнес просто вымрет.
  • Процессы – это мышцы. Они приводят скелет в движение. Мышцы сокращаются, расслабляются, перемещают сырье, выдают продукт, ремонтируют, снабжают, согласовывают. Нет прописанных отработанных процессов – нет предсказуемых движений.
  • Кровеносная система – это логистика и информация. По артериям бежит сырье, по венам – отчеты и заявки. Закупорка сосуда, и орган отмирает.
  • Культура – это нервная система. Это скорость и характер реакции на раздражители. Если вы ударились мизинцем, нервная система не ждет указаний, а мгновенно дергает ногу. Хорошая культура – это когда нужные, но незапланированные действия происходят без команды, потому что «у нас так принято».

Важно понимать: нервная система может управлять мышцами напрямую. В небольших компаниях или в экстренных ситуациях культура действительно способна заменить отсутствующие регламенты – люди договариваются, помогают друг другу, закрывают дыры. Но у этого управления есть ограничения.

Многие руководители хотят видеть живую организацию, но отказываются описывать движения мышц. «Бумажки не делают работу» – верно. Но без мышечного каркаса скелет бессилен. Представьте, что человеку, чтобы сделать шаг, нужно мысленно приказать каждой мышце сократиться и расслабиться. Как быстро такой человек будет перемещаться? Регламент – это и есть тот самый «мышечный автоматизм», который превращает костную структуру в живое, рабочее тело, способное действовать без постоянного контроля сознания.

Итак, процессы нужны – если с ними что-то не так, начинаются проблемы. Разберем четыре типичных диагноза и попробуем понять, какой подходит нашей истории.

Когда не работают процессы: четыре сценария

1. Атрофия мышц

Приходите вы в компанию, спрашиваете: «А как у вас чинят оборудование, если оно ломается?» Вам отвечают: «Ну, как обычно. Петрович бежит, зовет слесаря, если слесарь пьян, то бежит к начальнику цеха, начальник цеха кричит на механика, механик посылает всех, потом идет и сам чинит, приходит замдиректора и всех материт».

Это мир без процессов. Здесь все держится на личных связях, героизме и умении договариваться. Пока компания маленькая, это работает. Петрович знает, к кому бежать, замдиректора знает, с кого спросить. Но как только людей становится больше трехсот, а оборудования – больше тысячи единиц, начинается вакханалия.

Симптомы:

  • Каждая поломка – отдельное расследование и отдельные переговоры.
  • Новые сотрудники учатся методом тыка и шишек.
  • Результат зависит не от системы, а от того, кто сегодня на смене и в каком он настроении.
  • Если ключевой человек увольняется, знание уходит вместе с ним.

Кто виноват? Тот, кто не описал процессы. Руководитель, надеющийся на «Петровича», обрекает компанию на вечное изобретение велосипеда.

Это наш диагноз? Нет. В нашей компании регламенты есть. У энергетика висит график ППР, механик оформляет работы в 1С, начальник цеха имеет должностную инструкцию. Документы в порядке, а брак идет. Значит, это не отсутствие процессов, а что-то другое. Едем дальше.

2. Фантомные боли

Бывает другая беда: процессы вроде бы есть, но им никто не следует. Лежат в папках, пылятся. Иногда их показывают новичкам: «Это у нас регламент, а работаем мы вот так».

Почему процессы отмирают в младенчестве?

  • Их никто не тестировал. Нарисовали, утвердили, забыли. А на практике по бумажке закупить запчасти займет три дня, а по телефону – 15 минут.
  • Их нарушение не имеет последствий. Если можно не выполнять регламент и ничего не будет, регламент умрет.
  • Они противоречат другим процессам. Бухгалтерия требует пять подписей, а производство – сделать вчера. Люди выбирают, под кого прогибаться.
  • Их не тренировали, не довели до привычки. Если люди не проделали последовательность десятки раз, в стрессовой ситуации процесс развалится. Процесс становится живым, когда въелся в подкорку.

Симптомы:

  • Регламенты есть, но только директор знает, где они лежат.
  • Новичкам показывают «как принято», а не «как написано». Обучение идет через наставников, а не через инструкции.
  • В критической ситуации про процессы забывают даже самые ответственные.
  • После авралов никто не разбирает ошибки и не меняет процессы.

Кто виноват? Тот, кто не внедрил процессы. Написать регламент – только первый шаг. Рассылка PDF-документа – не внедрение.

Это наш диагноз? Тоже нет. В нашей компании процессы более-менее работают: заявки подаются, планы согласуются. Просто результат – брак. Значит, дело не в том, что процессы мертвые. Едем дальше.

3. Мышечные спазмы

Такая ситуация случалась и раньше, но брака не было, а значит, либо обстоятельства отличались, либо кто-то в одинаковых ситуациях действует по-разному. Вероятно, дело в больных процессах – живых, но больных. Чтобы понять эту болезнь, вспомним градацию Владимира Тарасова:

  • Порядок – когда все делается правильно. Правила понятны, ресурсы есть, зоны ответственности не пересекаются. Если кто-то оступился, сразу ясно, кто виноват.
  • Беспорядок – правила нарушены, но нарушитель очевиден. Можно предъявлять, наказывать, исправлять.
  • Дезорганизация – порядок нарушен, но невозможно понять, кто виноват. Границы размыты, ответственность распылена. Здесь происходит ужасное: страх и бесстрашие меняются местами. В дезорганизации страшно соблюдать порядок: сделаешь по правилам – сорвешь план, подведешь коллег, будешь крайним. А нарушать не страшно, все так делают.

Дезорганизация – это когда честный сотрудник думает: «А не дурак ли я, что работаю по регламенту?».

Симптомы:

  • В одной и той же ситуации люди действуют по-разному: сегодня по инструкции, завтра в обход.
  • Хвалят героев, которые нарушили правила, но сделали. Наказывают несчастных, которые действовали по инструкции и провалились.
  • Результаты скачут как котировки биткоина: сегодня героический подвиг, завтра полный провал.
  • Руководители мечутся: то требуют строго соблюдать регламенты, то орут «почему не проявили инициативу?».

Кто виноват? Тот, кто создал дезорганизацию. Это рукотворная конструкция, собранная тем, кто сидит в самом высоком кресле.

Это наш диагноз? Возможно. Чтобы определить, нужно быть уверенным, что в предыдущих ситуациях кто-то действовал не по регламенту. Конкретно в нашей ситуации люди не боятся соблюдать порядок, и соблюдают. Но получают брак. Едем дальше.

4. Когда нервная система перестала прикрывать

Вернемся к вентиляции. Энергетик чинит тем персоналом, что выделен. Механик не спешит – не его активы. Начальник цеха гонит план. Каждый действует рационально в рамках своих правил. Но продукция идет в брак, а виноватых нет.

Как же так вышло? Раньше-то работало. Раньше работало, потому что культура закрывала дыры в процессах:

  • Механик иногда отвлекался от своего плана и чинил чужое оборудование.
  • Энергетик лез в ремонт, хотя не должен был.
  • Начальник цеха договаривался, а не тупо гнал продукцию.
  • Люди выходили за рамки инструкций, и система дышала.

На культуру можно надеяться, но нельзя полагаться. Культура – это нервная система, может дернуть мышцы в экстренной ситуации. Но если мышцы (процессы) кривые, нервная система быстро истощается. Люди выгорают, героизм заканчивается, и все разваливается. Хороший руководитель проектирует процессы так, чтобы они работали без героизма. А плохой надеется, что культура все вывезет.

Симптомы:

  • У каждого есть формальное доказательство своей невиновности.
  • Люди перестают видеть общую цель, потому что их локальные задачи важнее.
  • Периодически видно межфункциональные щели.
  • Руководитель бессилен, потому что наказывать некого, каждый прикрыт должностной инструкцией.

Раньше брака не было только потому, что кто-то нарушал правила – договаривался, перерабатывал, закрывал дыры. Героизм маскировал системную ошибку.

Кто виноват? Руководитель, который годами строил процессы, не рассчитанные на нормальную работу. Он надеялся, что культура вытянет: люди будут перерабатывать, договариваться, закрывать дыры. А когда культура дала сбой, он удивляется: «Почему раньше работало, а теперь нет?». Потому что раньше люди были моложе, добрее и глупее.

Это наш диагноз. В нашей истории процессы есть и работают, люди их соблюдают. Но они спроектированы плохо. Раньше это скрывала культура – взаимопомощь, инициатива, героизм. Теперь культура сдала, и системные ошибки вылезли наружу. Значит, нужно менять не культуру (хотя и ее тоже), а в первую очередь процессы. Перепроектировать их так, чтобы они работали без надрыва, без героизма, без ежедневных подвигов. Чтобы правильный путь был самым легким, а неправильный наказуемым.

Почему поиск виноватых не лечит, а убивает систему

Что сделал директор? Нашел виноватых: оштрафовал энергетика, объявил выговор механику, лишил премии начальника цеха. Наказаны все, «чтоб неповадно».

Что изменилось:

  • Энергетик по-прежнему без людей.
  • Механик отвечает за свой план.
  • Начальник – за выпуск.
  • Границы не сдвинулись. Вырос только страх. Теперь энергетик будет прятаться за отписками, механик – открещиваться, начальник – останавливать производство из-за каждой мелочи.

Эдвардс Деминг показал простую вещь: пока вы ищете виноватого, система продолжает штамповать брак. Его знаменитый эксперимент с красными бусами – лучшее лекарство от иллюзии, что кнутом и пряником можно починить любой процесс. Рабочие черпают лопаткой из общей емкости, где 20% красных бусин (брак) и 80% белых (годные). Результаты каждый раз разные: от 4 до 14 красных. Лучших премируют, худших наказывают, но процесс остается неизменным. Разброс – не следствие усердия, а случайность, заложенная в системе. Руководитель наказывает и премирует не людей, а случайную вариацию. Наш директор, штрафуя сотрудников, повторяет ту же ошибку. Проблема не в людях, а в конструкции: закреплении оборудования, распределении ресурсов и системе KPI.

Пока процесс стабилен (пусть даже плох), результаты предсказуемы. Если не устраивают результаты – меняйте процесс, а не людей. Наказывать, не меняя конструкцию, – это ритуал, а не управление. Это способ успокоить собственную нервную систему, а не починить вентиляцию.

Как реабилитировать систему управления

Если возникают поломка и брак, а наказать некого – пройдите по пунктам.

Этап 1. Спроектировать:

  • Опишите процессы. Превратите «Петровича» в инструкцию.
  • Полномочия и ресурсы совпадают? У энергетика есть люди? Если обязанность есть, а ресурсов нет – это заложник.
  • Описан ли порядок в нештатной ситуации? Короткая инструкция: кто, кому, как сообщает, кто решает, кто делает.

Этап 2. Проверить, что процесс работает:

  • Процесс проверен и не противоречит другим? Не просят ли бухгалтерия и производство разного?
  • Процесс не создает дезорганизацию? Не выгоднее ли нарушать, чем соблюдать? Не боятся ли люди действовать по инструкции?
  • Процесс ведет к нужному результату? Не заставляете работать против общей цели? Достигается ли результат, если каждый выполняет свою локальную задачу?

Этап 3. Внедрить и натренировать:

  • Удобно ли делать правильно? Если по регламенту три дня, а по телефону 5 минут – проблема в регламенте. Сделайте правильный путь самым коротким.
  • Процесс натренирован? Люди должны проделать его десятки раз, чтобы в стрессе не импровизировать.
  • Нарушение имеет последствия? Если можно не выполнять и ничего не будет, процесс умрет.

Этап 4. Контролировать и пересматривать:

  • Процесс актуален? Пересматривайте регламенты. То, что работало год назад, сегодня может быть тормозом.

Выводы

Поиски виноватого в поломке вентиляции вывели на кривые процессы, уставшую культуру и руководителя, который надеялся на героизм вместо здравого смысла. Хорошая новость: виноватых нет. Плохая новость: чинить придется систему.

Всегда есть выбор: каждый раз при сбое собирать «политбюро» и искать крайнего или один раз сесть и прописать нормальные процессы. Искать виноватых – это лечить симптомы. Чинить процессы – это лечить болезнь. Первое – привычнее и веселее, второе – эффективнее.

Также читайте:

Расскажите коллегам:
Комментарии

Очень хорошо помогает правило иметь владельца/ответственного/owner'а на каждый сервис - в том числе, в данном случае цех. Этот товарищ естественным образом выстроит все необходимые детали - и плановые осмотры//проворачивания, и график дежурств, и капремонт/замену и все остальное.

один раз сесть и прописать нормальные процессы.   

Вот это очень серьезное заблуждение. Оно, кстати, объясняет, почему сейчас всё работает именно так, как описано в статье. Работа с качеством и выстраивание процессов - это тоже процесс, причем длительный и итерационный.  "Один раз сеть и прописать" - только повод начать. Чтобы процессы были "живыми" их требуется регулярно анализировать и корректировать. Если такой постоянной активности на уровне владельца процессов не производится, все болезни, описанные в статье, остаются на месте.

Михаил Славнов пишет:

один раз сесть и прописать нормальные процессы.   

Вот это очень серьезное заблуждение. Оно, кстати, объясняет, почему сейчас всё работает именно так, как описано в статье. Работа с качеством и выстраивание процессов - это тоже процесс, причем длительный и итерационный.  "Один раз сеть и прописать" - только повод начать. Чтобы процессы были "живыми" их требуется регулярно анализировать и корректировать. Если такой постоянной активности на уровне владельца процессов не производится, все болезни, описанные в статье, остаются на месте.

 «Один раз сеть и прописать» — типовое предложение консультантов, так более понятно, что продается владельцу бизнеса.

Интересный текст.

Первый вопрос: в описываемой организации никто не слышал, что оборудование (или что угодно) может сломаться? Если уже слышали о таком, то кто в этой организации отвечает за его исправность и ремонт в случае необходимости? И делаются ли выводы, когда что-то ломается второй раз?

Следующий вопрос: есть рекомендации, ТУ, инструкции, регламенты, процедуры, писаные и неписаные правила, процессы и пр....  Есть, конечно и культура, она тоже упоминается. Всё со временем меняется внутри и снаружи, идеал недостижим.

Почему нужно сталкивать процессы и регламенты - к примеру? Почему не идти от результата и внимательно смотреть, что,, кем и как на каком шаге нужно сделать?

Последний вопрос: как автор представляет себе - в реальности - то, что рекомендуется в качестве вывода:

один раз сесть и прописать нормальные процессы

Неужели менеджмент вместо этого садится и прописывает заведомо неправильные процессы?

Статья понравилась, особенно тем, что к концу вышли на основного виновного - самого директора. Очень часто за рассматриванием "звездочек на погонах" упускается факт, что одновременно они и указывают приоритетность "прилетов" проблем. Не должен энергетик/механик/Петрович сам догадаться, что нужно чинить вентиляцию. За производство отвечает директор, и в его задачу входит правильная организация рабочих процессов. Если он это сделать не способен - возникает сомнение в его компетенции, но это не снимает с него ответственность за потери при браке. В текущей ситуации я бы списал на него все сопутствующие расходы.

В отношении регламентов все обстоит немного сложнее. Да, процессы нужно отстраивать - с этим согласен, но "бумажки" (а именно так в РФ воспринимаются регламенты) зачастую используются как удобное прикрытие для ухода от нештатных ситуаций. Процессы ("как делать?"), лежащие в основе регламентов, далеко не всегда ориентированы на быстрое изменение в рамках динамичной среды (окружения бизнеса). Вместе с тем само производство (тем более заведомо разделенное на основные и вспомогательные блоки) в большей степени нуждается в четком понимании того, каков функционал каждого блока (а это - ответ на вопрос "что делать?"). Функциональность описывается не формальными процессами (BPMN/IFED3), но цепочкой создания ценности Портера, под которую формируются функциональные блоки (IDEF0) и разделение зон ответственности (RACI), о которых достаточно много уже говорилось в разных темах на портале.

В итоге: статья приходит к правильной диагностике проблемы, находит истинного виновного, но предлагает локальное (и вторичное по отношению к верхнеуровневому блоку создания ценности) решение - регламенты. Далеко не всегда их внедрение может помочь (см. "итальянская забастовка") - просто в силу того, что сам уровень операционных процессов не решает более концептуальных задач. Соответственно, между целями и регламентами оказывается пропущен связующий блок - функциональная модель бизнеса, и именно по этой причине регламентам на уровне операционных процессов не удастся справиться с организационным хаосом на уровне стратегического управления, т.е. на уровне директора.

В статье приведена надуманная проблема, на любом,тем более производственном предприятии сложно себе представить ,что не определены зоны ответственности служб и лиц,обеспечивающих эксплуатацию и обслуживание оборудования.Да на первых порах могут наблюдаться "пограничные состояния" не закрепленные в бизнес-процессах,но это болезнь молодых компаний и быстро устраняется доработкой БП.

В примере со сломанной вентиляцией, известно что конкретно сломалось и что надо чинить или заменить?

Это исходный момент, по-хорошему это должен определить энергетик, отвечающий за обслуживание, а уже исходя из этого ставится конкретная задача механикам, электрикам, автоматчикам, метрологам (может проблема с датчиком) или тем, кто должен закупить, например, новый электродвигатель для вентилятора и т.д.

А вот если энергетик не знает с чем конкретно проблема, это уже более плохая ситуация, кто должен разбираться с этим?

Ну и возможен конфликт между механиком и электриком, кто должен этим заниматься.

Галина Кузнецова пишет:

Здравствуйте, Максим! Здравствуйте, уважаемые участники разговора.

Как сделать так, чтобы люди захотели лечиться?

На каждый чих регламент не пропишешь))))

Галина, здравствуйте! 

Страх и желание два движущих фактора. Но есть нюанс, они у всех свои.

Каждый чих не нужно. Соучастники верно пишут, что регламенты это смирительная рубашка. Во многих случаях их могут заменить КПЭ, описание результата, ответственность за участок и так далее.

Евгений Равич пишет:

Интересный текст.

Первый вопрос: в описываемой организации никто не слышал, что оборудование (или что угодно) может сломаться? Если уже слышали о таком, то кто в этой организации отвечает за его исправность и ремонт в случае необходимости? И делаются ли выводы, когда что-то ломается второй раз?

Следующий вопрос: есть рекомендации, ТУ, инструкции, регламенты, процедуры, писаные и неписаные правила, процессы и пр....  Есть, конечно и культура, она тоже упоминается. Всё со временем меняется внутри и снаружи, идеал недостижим.

Почему нужно сталкивать процессы и регламенты - к примеру? Почему не идти от результата и внимательно смотреть, что,, кем и как на каком шаге нужно сделать?

Последний вопрос: как автор представляет себе - в реальности - то, что рекомендуется в качестве вывода:

один раз сесть и прописать нормальные процессы

Неужели менеджмент вместо этого садится и прописывает заведомо неправильные процессы?

Евгений, спасибо за комменарий. 

На первый вопрос ответ есть в статье.

Второй вопрос не совсем понял. В данной статье я использую регламенты и процессы как синонимы.

На третий вопрос отвечу: Да. Видел это неоднократно. Могу привести пример. Директор создал инструкцию (писал конечно не сам, но редактировал сам), которая описывает процесс, издал приказ и разослал по почте. На следующий день сотрудники попробовали этот процесс пройти по инструкции и столкнулись с кучей проблем. Директор негодовал. Собрал совещание, чтобы дать всем по шапке. На совещании выяснилось, что инструкция нерабочая от слова совсем.

Александр Федоров пишет:

В статье приведена надуманная проблема, на любом,тем более производственном предприятии сложно себе представить ,что не определены зоны ответственности служб и лиц,обеспечивающих эксплуатацию и обслуживание оборудования.Да на первых порах могут наблюдаться "пограничные состояния" не закрепленные в бизнес-процессах,но это болезнь молодых компаний и быстро устраняется доработкой БП.

Александр, соглашусь, что проблема детская и должна устранятся, но не всегда устраняется. Даже в крупных организациях я видел как передают зону отвественности без ресурсов и таким образом закладывают мину. В этом случае крайнего найти легче, но как я писал в статье он просто заложник. Пока у него есть силы или желание, он будет закрывать эту дыру, когда закончатся, произойдёт тоже самое.

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи
Статью прочитали
Обсуждение статей
Все комментарии
Дискуссии
Все дискуссии
HR-новости
Охлаждение в IT: зарплатные вилки специалистов снизились до 20%

Эксперты подвели итоги первого квартала рынка труда в ИТ-сфере.

Пять наиболее востребованных профессий в сельском хозяйстве 

Эксперты подвели итоги 2025 года в агросекторе и дали прогнозы о развитии рынка труда.