Бизнес – это всегда ошибки, такова суть любого процесса, где есть человеческий фактор, потому что нельзя предсказать поведение людей, можно лишь научиться правильно реагировать на возможные последствия этого поведения. Чтобы уменьшить роль непредсказуемого и вариативного человеческого фактора, компании разрабатывают системы автоматизации, вводят стандарты бизнес-процессов. Но это не решает проблему полностью, а лишь позволяет снизить риски.
И это хорошо, что автоматизация и стандартизация невозможна полностью, ведь по своей природе любой бизнес живет за счет коммуникации людей, и от способности руководителей быть не исполнителями стандартов, а прежде всего предпринимателями, то есть людьми гибкими, часто с парадоксальным, противоречивым и нелогичным поведением, зависит успех и процветание бизнеса.
Поскольку проблему человеческого фактора нельзя решить полностью, то можно и нужно выработать правильную эффективную модель работы с ошибками, которая бы позволяла не только снижать возможный негатив от ошибок людей, но и приносила бы бизнесу очевидную выгоду в виде опыта. Ведь важно помнить, что ошибка в бизнесе – не баг, а фича.
Разные типы реакции на ошибки сотрудников
Я приведу четыре разных типа реакции на ошибки, которые характерны для разных стран. Каждый из вас может выбрать или узнать свой вариант и проанализировать те последствия, которые несет каждый тип реакции. Следует уточнить, что выбор реакции не зависит от менталитета, которого не существует. Есть лишь модель поведения, которая по каким-то причинам встречается чаще в одном месте, чем другие модели, но выбор и свободу воли никто не отменял. Поэтому каждый может взять модель поведения, которая наиболее эффективна в его случае.
Все приведенные примеры касаются медицины, это я сделал по трем причинам:
- Важно было взять не какой-то конкретный вид бизнеса, чтобы у читателя не возникли мысли, что к нему этот пример не подходит ввиду особой специфики его бизнес-процессов.
- В медицине, как и в бизнесе, цена ошибки бывает критически высока.
- Эти кейсы мне рассказал один хороший врач-хирург, который все модели видел в реальности.
Это четыре модели реакции на критически важную врачебную ошибку, повлекшую гибель пациента. Все модели характерны для разных стран, но не надо концентрироваться на региональной привязке, на самом деле это про разный уровень развития бизнеса и его способности эффективно работать с ошибкой. Поэтому название каждой страны будет в кавычках, и так удобнее классифицировать эти модели реакций.
1. «Китайский» вариант
После совершения ошибки врач отстраняется на полгода от профессиональной деятельности. Произошедшая ошибка если и разбирается, то только внутри больницы, выводы по ней не распространяются на другие больницы, и часто даже на другие отделения.
Последствие: врач лишается практики на полгода, его профессиональный уровень снижается, видя это, другие врачи предпочитают не рисковать, а следовать стандартам и не проявлять инициативу. Часто пациенты гибнут потому, что врачи, не желая оказаться наказанными, ничего не делают. В больнице не происходит поиск новых вариантов лечения.
2. «Российский» вариант
Ошибки врачей в российских больницах бывают по причине слишком большой нагрузки на персонал, чтобы оптимизировать расходы на фонд оплаты труда. Если в китайских больницах хирург может за день сделать максимум две операции, в российских две операции – это минимум.
Еще один важный момент: поскольку операций приходится делать много и быстро, как правило, этим занимаются только опытные врачи, а молодые специалисты, которым необходимо больше времени на проведение операции, редко используются, они обычно бывают на подхвате. При этом у опытных врачей, естественно, не хватает времени на полноценное обучение и наставничество молодых специалистов, что не способствует развитию компетенций молодых врачей, поэтому они не могут заменить опытных. Получается самоподдерживающаяся спираль некомпетентности молодых специалистов и выгорания опытных врачей.
Совершенная критическая ошибка, как правило, отрицается руководством больницы, никто не хочет проблем с правоохранительными органами. С родственниками пациента контактов не поддерживают. Если же факт врачебной ошибки становится известен, то больница, чаще всего, оставляет врача самостоятельно разбираться с родственниками пациента и с правоохранительными органами, которые охотно используют эту ситуацию для повышения своих показателей. Врач оказывается незащищенным. Ошибку могут проанализировать, но опытом для других больниц она не становится, и в стандарты лечения не вносятся необходимые коррективы.
Последствие: из-за загруженности опытные врачи часто выгорают и поэтому совершают ошибки, молодые врачи не получают возможности на практике отработать необходимые навыки. Больница сначала отрицает проблему, а потом оставляет врача самому решать проблемы с родственниками пациента и правоохранительными органами. Такая незащищенность врача рождает его черствость при работе с пациентами. Ошибка остается на уровне больницы или даже отделения.
3. «Израильский» вариант
Совершенная критическая ошибка не отрицается, вся больница становится «семьей» для родственников, максимально поддерживая их в этой ситуации. Если же родственникам пациента такой поддержки мало, тогда страховая компания выплачивает и денежную компенсацию. Ошибка разбирается, полученный опыт обязательно используется для больницы. Врач, если необходимо, получает дополнительное обучение.
Последствие: израильская медицина считается одной из лучших в мире. Врач не чувствует себя брошенным в сложной ситуации, он не боится экспериментировать, его компетенции развиваются, и ошибка становится опытом. Врач внимательно относится к пациентам, они не являются для него источником опасности. Родственники пациентов чувствуют поддержку в сложной ситуации, и их лояльность к больнице не падает, а даже наоборот. При этом больница часто экономит средства на компенсацию родственникам пациента, поскольку людям в сложных ситуациях нужна моральная поддержка больше, чем деньги.
4. «Европейский» вариант
Совершенная критическая ошибка обязательно разбирается, опыт используется не только в этой больнице, но и во всей системе, если он того заслуживает. Врач, если необходимо, получает дополнительное обучение. Вопросами компенсации ущерба для родственников пациента занимается страховая компания, каждый врач и больница целиком имеет соответствующую страховку. Если необходима юридическая помощь, то врачу ее тоже оказывает больница.
Важный момент: хирургам запрещено делать операции после 65 лет, после этого они становятся консультантами для коллег и наставниками для обучения молодых врачей.
Последствие: врач чувствует себя защищенным, ошибка не замалчивается, а разбирается, и ее опыт широко используется в системе здравоохранения. Родственники пациентов уверены, что в случае необходимости получат страховку. Возрастные ограничения для хирургов дают возможность работать молодым специалистам. Опытные хирурги используются как источник уникального опыта и информации для молодых коллег. Таким образом, в больницах работает эффективная система управления знаниями, и уникальные знания опытных сотрудников остаются в больнице и служат новым ее сотрудникам.
Выводы
Надеюсь, многие читатели получили возможность сравнить эти модели реагирования с системой работы над ошибками в собственных компаниях. Вот почему люди ездят лечиться в Израиль или Германию – возможно, это связано с тем, как себя чувствуют врачи после совершения ошибок и как себя ведет больница с ними и родственниками пациентов, а также используется ли ошибка как опыт.
Выбор за вами, руководители, пусть ваш бизнес будет здоровым!
Также читайте:
Это да, работать надо над своими травмами самому или со специалистом - тогда можно и здраво на себя смотреть научиться, отделять себя от своих результатов, принять неидеальность свою, при этом понять, что быть нетдеальным не только не страшно, но и прикольно)
Нет, тут нет никаких метафор, есть долгий и нудный рассказ о том, как можно отмазаться врачам. Как я писал ранее, я уже давно смирился с потерей и имею большой опыт в затронутой теме, мой способ взаимодействия с подчиненными не просто тыкать их носом, а задавать вопросы, выводя их на осознанные мнения путем собственных суждений - это основы обучения, только то, над чем мозг провел работу и вывел суждения, только это остается в нем.
Вы удивительным образом, совершенно не затронули вторую часть моего поста про то чем являются в большинстве своем люди, так чиркнули, но это суждение - это практический вывод человека, который пытается уже лет 30 воспитывать специалистов и подавляющее большинство людей ведет себя именно так, а взаимодействие с "специалистами" из других областей приводят только к суждению, что чем примитивней человек в своём размитии, тем вообще всё ему по ...
Это не алегория и не метафора, это факт что медработники вообще систематически тотально относятся к тем 90% людей, которые являются себялюбивыми эгоистами, которым на всё наплевать, главно чтобы боблишко звенело в кармашке. Лично у меня есть проблемы с разными болезнями уже лет 15-20 и я за проверенными врачами хожу из поликлиники/больницы в поликлинику/больницу, потому что найдя врача который реально лечит, за него держишся, а всё что я прочел в статье - это инструкция как отмазываться на тему почему лечение не принесло результатов - это в лучшем случае, в худшем почему стало только хуже.
Реакция людей тут говорит именно об этом, а если вы не верите, вот вам конкретный пример, некая чувиха окончила в Пятигорске на физиотерапевта, там долго работала, потом переехала в Москву, окончила курсы повышения квалификации в институте стоматологии и записалась в кардиологи. Я к ней попал, т.к. мой проверенный кардиолог ушла в декрет, меня насторожил тот бред что она стала нести на приёме, когда я её указал на бред ее росказней, она сразу же стала кидать обидки, что если вы такой умный, вали типа к другому врачу и совсем насторожил факт того, что меня отправили к ней как к физиотерапевту. В результате я не стал выполнять её рекомендации как кардиолога и потом уже попав к нормальному кардиологу, он подтвердил бредовость её мышлений, так же она как физиотерапевт взялась лечить проблему сгибания мизинца на руке, она всего лишь не смогла определить перелом пальца, который без всяких рентгенов за минуту определил травматолог к которому ранее я обращался в другой поликлинике. В результате я из-за нее 2 месяца проходил со сломаным пальцем, а выполняя ее рекомендации как кардиолога я мог откинуться вовсе. Но при этом статья прекрасно объясняет не только как отмазаться врачу, но и восстанавливает его психологическую травму насчет ошибки, у меня только один вопрос, кто-то в своем уме может считать что будучи физиотерапевтом, пройдя курсы повышения квалификации от стоматологов он станет кардиологом.
Дело не в том что статья написана на примере врачей и врачебная тема это метафорам, дело в том как написана статья, как инструкция по отмазке, т.е. в ней ничего не написано про то, как отрицательный опыт применить для повышения квалификации, зато обсуждено 4 варианта как отмазывются врачи от претензий больных в разных странах. Так в чем суть статьи - в изучении способов отмазки или в работе над собой, мне показалось что в первом.
Абсолютно согласен, быть неидеальным, значит быть собой настоящим, видимо именно это и пугает часто людей, им страшно встретиться с собой, проще быть как принято другими.
Это ведь очень биологично - боятся выделиться из стаи, чтобы стая не отвергла, а выделяться - это проявление социального в человеке. Проще быть скотом и быть ведомым, именно с этим связана такая популярность диктаторов в мире и авторитарного стиля управления в бизнесе.
Полезная статья, тема с ошибками весьма тригерна. На тема ошибок в медицину очень рекомендую книги Атула Гаванде "Тяжелый случай" и "Чек-лист".
А вообще в дар-Тойота описан пятый вариант работы с ошибками - хансэй. Это когда совершивший ошибку не просто признает ее, но и дает предложения по неповторению.
Этот вариант хансэй-кай и есть самый лучший вариант работы с ошибками, когда цель не наказать виноватого, а извлечь опыт из этой ошибки, ведь ошибка - это что-то новое, что не учли ранее. Мы, как правило, не ошибаемся в том, что давно делаем. Ошибка - это сигнал изменения среды.
Мне ещё в деятельности Toyota нравится их принцип Кай-дзен, когда ценят небольшие изменения, понимая, что именно они, во-первых, не принесут большого вреда, если окажутся вредными, а во-вторых, из небольших изменений рождаются большие изменения, и при этом они не встречают сопротивление у других партнёров.
У российского бизнеса наступает период зрелости, а значит и решения становятся зрелыми. Отличный вариант работы с ошибками в парадигме Взрослый-Взрослый предлагает компания Вкусвилл, там каждая команда имеет право экспериментировать, и даже деньги на эти эксперименты брать без объяснения бухгалтерии зачем им эти деньги нужны, просто пишут в 1С заявку на деньги, а бухгалтерия их выдает.
И это правильно, потому что у бухгалтерии не должно быть права оценки эффективности трат, это не их компетенция.
Но, по итогам года идёт анализ доходов и расходов этой команды и если команда потратила много, а заработала мало, то и получит мало, всё логично.
Ответственность - это ответственность, за свои решения.