Не баг, а фича: как превратить ошибку в ценный опыт

Бизнес – это всегда ошибки, такова суть любого процесса, где есть человеческий фактор, потому что нельзя предсказать поведение людей, можно лишь научиться правильно реагировать на возможные последствия этого поведения. Чтобы уменьшить роль непредсказуемого и вариативного человеческого фактора, компании разрабатывают системы автоматизации, вводят стандарты бизнес-процессов. Но это не решает проблему полностью, а лишь позволяет снизить риски.

И это хорошо, что автоматизация и стандартизация невозможна полностью, ведь по своей природе любой бизнес живет за счет коммуникации людей, и от способности руководителей быть не исполнителями стандартов, а прежде всего предпринимателями, то есть людьми гибкими, часто с парадоксальным, противоречивым и нелогичным поведением, зависит успех и процветание бизнеса.

Поскольку проблему человеческого фактора нельзя решить полностью, то можно и нужно выработать правильную эффективную модель работы с ошибками, которая бы позволяла не только снижать возможный негатив от ошибок людей, но и приносила бы бизнесу очевидную выгоду в виде опыта. Ведь важно помнить, что ошибка в бизнесе – не баг, а фича.

Разные типы реакции на ошибки сотрудников

Я приведу четыре разных типа реакции на ошибки, которые характерны для разных стран. Каждый из вас может выбрать или узнать свой вариант и проанализировать те последствия, которые несет каждый тип реакции. Следует уточнить, что выбор реакции не зависит от менталитета, которого не существует. Есть лишь модель поведения, которая по каким-то причинам встречается чаще в одном месте, чем другие модели, но выбор и свободу воли никто не отменял. Поэтому каждый может взять модель поведения, которая наиболее эффективна в его случае.

Все приведенные примеры касаются медицины, это я сделал по трем причинам:

  1. Важно было взять не какой-то конкретный вид бизнеса, чтобы у читателя не возникли мысли, что к нему этот пример не подходит ввиду особой специфики его бизнес-процессов.
  2. В медицине, как и в бизнесе, цена ошибки бывает критически высока.
  3. Эти кейсы мне рассказал один хороший врач-хирург, который все модели видел в реальности.

Это четыре модели реакции на критически важную врачебную ошибку, повлекшую гибель пациента. Все модели характерны для разных стран, но не надо концентрироваться на региональной привязке, на самом деле это про разный уровень развития бизнеса и его способности эффективно работать с ошибкой. Поэтому название каждой страны будет в кавычках, и так удобнее классифицировать эти модели реакций.

1. «Китайский» вариант

После совершения ошибки врач отстраняется на полгода от профессиональной деятельности. Произошедшая ошибка если и разбирается, то только внутри больницы, выводы по ней не распространяются на другие больницы, и часто даже на другие отделения.

Последствие: врач лишается практики на полгода, его профессиональный уровень снижается, видя это, другие врачи предпочитают не рисковать, а следовать стандартам и не проявлять инициативу. Часто пациенты гибнут потому, что врачи, не желая оказаться наказанными, ничего не делают. В больнице не происходит поиск новых вариантов лечения.

2. «Российский» вариант

Ошибки врачей в российских больницах бывают по причине слишком большой нагрузки на персонал, чтобы оптимизировать расходы на фонд оплаты труда. Если в китайских больницах хирург может за день сделать максимум две операции, в российских две операции – это минимум.

Еще один важный момент: поскольку операций приходится делать много и быстро, как правило, этим занимаются только опытные врачи, а молодые специалисты, которым необходимо больше времени на проведение операции, редко используются, они обычно бывают на подхвате. При этом у опытных врачей, естественно, не хватает времени на полноценное обучение и наставничество молодых специалистов, что не способствует развитию компетенций молодых врачей, поэтому они не могут заменить опытных. Получается самоподдерживающаяся спираль некомпетентности молодых специалистов и выгорания опытных врачей.

Совершенная критическая ошибка, как правило, отрицается руководством больницы, никто не хочет проблем с правоохранительными органами. С родственниками пациента контактов не поддерживают. Если же факт врачебной ошибки становится известен, то больница, чаще всего, оставляет врача самостоятельно разбираться с родственниками пациента и с правоохранительными органами, которые охотно используют эту ситуацию для повышения своих показателей. Врач оказывается незащищенным. Ошибку могут проанализировать, но опытом для других больниц она не становится, и в стандарты лечения не вносятся необходимые коррективы.

Последствие: из-за загруженности опытные врачи часто выгорают и поэтому совершают ошибки, молодые врачи не получают возможности на практике отработать необходимые навыки. Больница сначала отрицает проблему, а потом оставляет врача самому решать проблемы с родственниками пациента и правоохранительными органами. Такая незащищенность врача рождает его черствость при работе с пациентами. Ошибка остается на уровне больницы или даже отделения.

3. «Израильский» вариант

Совершенная критическая ошибка не отрицается, вся больница становится «семьей» для родственников, максимально поддерживая их в этой ситуации. Если же родственникам пациента такой поддержки мало, тогда страховая компания выплачивает и денежную компенсацию. Ошибка разбирается, полученный опыт обязательно используется для больницы. Врач, если необходимо, получает дополнительное обучение.

Последствие: израильская медицина считается одной из лучших в мире. Врач не чувствует себя брошенным в сложной ситуации, он не боится экспериментировать, его компетенции развиваются, и ошибка становится опытом. Врач внимательно относится к пациентам, они не являются для него источником опасности. Родственники пациентов чувствуют поддержку в сложной ситуации, и их лояльность к больнице не падает, а даже наоборот. При этом больница часто экономит средства на компенсацию родственникам пациента, поскольку людям в сложных ситуациях нужна моральная поддержка больше, чем деньги.

4. «Европейский» вариант

Совершенная критическая ошибка обязательно разбирается, опыт используется не только в этой больнице, но и во всей системе, если он того заслуживает. Врач, если необходимо, получает дополнительное обучение. Вопросами компенсации ущерба для родственников пациента занимается страховая компания, каждый врач и больница целиком имеет соответствующую страховку. Если необходима юридическая помощь, то врачу ее тоже оказывает больница.

Важный момент: хирургам запрещено делать операции после 65 лет, после этого они становятся консультантами для коллег и наставниками для обучения молодых врачей.

Последствие: врач чувствует себя защищенным, ошибка не замалчивается, а разбирается, и ее опыт широко используется в системе здравоохранения. Родственники пациентов уверены, что в случае необходимости получат страховку. Возрастные ограничения для хирургов дают возможность работать молодым специалистам. Опытные хирурги используются как источник уникального опыта и информации для молодых коллег. Таким образом, в больницах работает эффективная система управления знаниями, и уникальные знания опытных сотрудников остаются в больнице и служат новым ее сотрудникам.

Выводы

Надеюсь, многие читатели получили возможность сравнить эти модели реагирования с системой работы над ошибками в собственных компаниях. Вот почему люди ездят лечиться в Израиль или Германию – возможно, это связано с тем, как себя чувствуют врачи после совершения ошибок и как себя ведет больница с ними и родственниками пациентов, а также используется ли ошибка как опыт.

Выбор за вами, руководители, пусть ваш бизнес будет здоровым!

Также читайте:

Расскажите коллегам:
Комментарии
Руководитель проекта, Москва
Сергей Средний пишет:

Повинную голову меч не сечёт.
Мой шеф, с которым я работал еще в конце 90-х, четко научил меня этому принципу. Лажанул -- признай и исправь.

По-моему, отличная технология работы с ошибкой, я бы только в неё добавил ещё один важный пункт - проанализируй. Важное понять почему ошибка получилась, а исправить её это уже второй вопрос, главное, чтобы это не повторилось опять. Ну и если получится, то конечно - исправь.

Получается: Лажанул - признай - Проанализируй - исправь.

Руководитель проекта, Москва
Елена Аронова пишет:

Страхование больниц, когда компенсации пациентам выплачивает страховая компания, - это очень хороший пример.

В России, если внедрять систему страхования медицинских учреждений, то возникает ряд вопросов:

1) Откуда брать средства на страховые взносы? Ведь медицинское учреждение должно регулярно делать взносы в страховую компанию. 

Частное медицинское учреждение может повысить цены на свои услуги, чтобы появились деньги на страховые взносы.

А государственному медицинскому учреждению откуда деньги брать?

2) Зная тенденцию страховых компаний стараться доказать, что ситуация не является страховым случаем, и не платить, есть вероятность, что, получив отказ от страховой компании, в том числе по суду, пациент или его родственники будут затем подавать в суд уже на медицинское учреждения и пытаться взыскать компенсацию с него. 

 

Европа не рай, естественно, но она точно не ад, как бывает в других, где нет прописанных стандартов работы бизнеса.

Хотя кейсы были из медицины, они точно не только про медицину, они про работу бизнеса с ошибками и взаимодействия с клиентами.

Все те, очень правильные вопросы, что Вы привели, западная: "европейская" , "израильская" медицина уже нашла ответы, как и западный бизнес, и медицина и бизнес от этого не пострадали, а наоборот улучшились. 

И тут нам очень повезло, не надо изобретать велосипед и тратить время и ресурсы на мифический "свой путь", просто надо использовать и адаптировать этот опыт для своего бизнеса.

Вице-президент, зам. гендиректора, Кемерово
Константин Комшуков пишет:
Сергей Попов пишет:

 

У меня есть другие примеры из практики. Уже немолодой металлург, немного за 30 :), раз ошибся с плавкой, его пожурили. Второй - наказали премией. Потом он совершил крупную аварию в цехе. Лучше бы обошлись по-китайски :)

Судья по всему, человек работает сталеваром или даже подручным. Это тяжелая работа, где нужно лошадиное здоровье. К 30-35 годам уже вероятно наличие сугубо профессиональных заболеваний суставов, сердечно-сосудистой системы и т.д., которые влияют на психо-физиологическое состояние. Возможно, этим и обусловлены его ошибки. Я бы на месте его руководства поступил следующим образом: отправил бы в отпуск, предусматривающий медицинское обследование и санаторно-курортное лечение, а дальше переобучение и перевод на другую работу (на менее тяжёлый участок работ или в контору). Так или иначе, человек сам должен понять, что ему нужно менять работу. В конце концов, это его жизнь и его здоровье.

 

Вы знаете, нет. Человек "косячит", а еу путёвку в санаторий... Плохой сигнал остальным. Да и дело было в начале 90-х. Работал он мастером печного участка. Возраст не предельный совершенно. До сих пор не могу понять, почему он не попал металлом в ковш, а разрезал его струёй. Ну, и устроил пожар, понятно, со всеми вытекающими горящими подробностями. После ликвидации аварии его куда-то "списали". Не видел больше. Может, в самом деле, в санаторий подался))

Системный аналитик, Екатеринбург
Михаил Боднарук пишет:
Именно, как реагирует руководитель на ошибки свои и ошибки подчинённых проявляется его уровень компетентности: он про бизнес или про больное самоутверждение.

Даже те, кто про самоутверждение - в случае, когда ты с повинной приходишь сам - как правило теряет свою спесь и не находит сил для гнева)

Руководитель проекта, Москва
Никита Гуцал пишет:
Михаил Боднарук пишет:
Именно, как реагирует руководитель на ошибки свои и ошибки подчинённых проявляется его уровень компетентности: он про бизнес или про больное самоутверждение.

Даже те, кто про самоутверждение - в случае, когда ты с повинной приходишь сам - как правило теряет свою спесь и не находит сил для гнева)

Главное не использовать это как манипуляцию, на один раз такой вариант может сработать. Потом может возникнуть вопрос.

Поэтому лучше приходить не только с повинной, но и с вариантом решение ситуации и как будете поступать в будущем в этой ситуации.

Генеральный директор, Москва

Вообще не понял смысла статьи, это рассказ как рассказать что жесткий косяк это не косяк а фича, мы убили пациента, но зато он больше не будет мучаться - это что ли, или  я накосячил, но я так типа извиняюсь - нах кому твои извинения нужны, если человек из пациента с ограничениями превратился в инвалида. 10 лет назад, один армянчик, чтобы утереть бывшему своему руководителю Бакирии, убил мою мать во время ангеографии спровоцировав обширный инфаркт, и что мне все эти рассказы о вариантах способов отмазки врачей. Я уже давно с этим смирился, армянчика накежет жизнь или уже наказала за его поступок, просто статья полный бред, мне непонятно что автор тут хотел рассказать, особенно на фоне того, что у меня есть опыт воспитания учеников и просто форматирования подчиненных не один десяток лет.

 

Лично у меня есть 2 варианта, 90% людей действуют по принципу им всё по..., я совершил ошибку, подумаешь ерунда какая, это ведь работодатель расплатился 5-10 окладами за мою ошибку, благо по закону он с меня не может ничего удержать, у меня то в кармаше моё баблишко звенит. С подавляющем большинством таких людей нет смысла работать, это чистые беспринципные эгоисты и они будут косячить и их уровень дохода надо держать на минимуме, потому что сколько им не плати, они всё равно будут делать как умеют, а если чему и будут учиться, то крайне медленно, т.е. десятками лет простейшим навыкам. Это выяснено на собственно опыте из областей медицина, строители, дантисты, штукатуры, грузчики, проектировщики, программисты, инженеры, шоферы, дизайнеры, бухгалетры, финансисты, рисковики, еще много можно перечислять - это не зависит от профессии, это базовая характеристика себялюбивого, эгоистичного смерда, т.е. индивида, которые может и не плохие люди, просто в погоне за длинным рублем или собственной слабости выбрали не ту профессию, он инженером работает, а может он идеальный копарь колодцев или разгружает вагоны, а в реальности он прекрасный бухгалтер.

10% людей, совершив ошибку пытаются понять как они её совершили, чтобы не повторить её в следующий раз, поняв это рассказывают другим, некоторые не рассказывают, некоторые проходят через моральные мучения. Вот это ценный опыт, вот это фича, вот о таких людях говорят за одного битого, двух не битых дают, эти люди делают открытия и двигают цивилязицию вперед, а не вовсе плачь царевны несмеянны о тяжелой жизни врачей описанный в этой статье, специальность врач можно заменить на любую другую.

Руководитель проекта, Москва
Михаил Борисов пишет:

Вообще не понял смысла статьи, это рассказ как рассказать что жесткий косяк это не косяк а фича.

Я так понимаю, что метафора для вас не очень знакомое понятие, мы же не на медицинском сайта, а на сайте про бизнес и тут эти примеры надо понимать как про бизнес, а не про врачей.

Тем более странно выглядит утверждение, что 90% людей эгоисты, которые хотят ошибаться за счёт бедных собственников бизнеса, которые прямо бегут спотыкаясь платить за ошибки подчинённых. 

Интересное сочетание антропофобии и веры в эльфов бизнесменов.))

Мир намного проще, в нем практически все не хотят ошибаться специально, и не очень много бизнесменов-альтруистов. То есть гармония.

И Ваш пример с Бокерия как раз иллюстрация того самого "российского" варианта реакции медицина на ошибку и такого же варианта реакции бизнеса нашего.

Но всегда можно выбрать "европейский" или "израильский" вариант, кто мешает?

Системный аналитик, Екатеринбург
Михаил Боднарук пишет:
Поэтому лучше приходить не только с повинной, но и с вариантом решение ситуации и как будете поступать в будущем в этой ситуации.

Ну когда ошибся - то из этой точки как правило всегда видиться и решение и выводы о том, как в следующий раз не попадать в такую ситуацию)

Всё-таки на своих уж ошибках то не учиться - это надо быть совсем дураком)

Руководитель проекта, Москва
Никита Гуцал пишет:
Михаил Боднарук пишет:
Поэтому лучше приходить не только с повинной, но и с вариантом решение ситуации и как будете поступать в будущем в этой ситуации.

Ну когда ошибся - то из этой точки как правило всегда видиться и решение и выводы о том, как в следующий раз не попадать в такую ситуацию)

Всё-таки на своих уж ошибках то не учиться - это надо быть совсем дураком)

К сожалению, на своих ошибках не очень часто люди учатся, слишком сложно признать, что ты ошибся, это бьёт по больной самооценке, а она у нас редко у кого здоровая.

Так что люди не дураки, просто очень страшно им признать, что они не идеальный вариант человека или руководителя.

Аналитик, Москва
Михаил Боднарук пишет:
Михаил Борисов пишет:

Вообще не понял смысла статьи, это рассказ как рассказать что жесткий косяк это не косяк а фича.

Я так понимаю, что метафора для вас не очень знакомое понятие, мы же не на медицинском сайта, а на сайте про бизнес и тут эти примеры надо понимать как про бизнес, а не про врачей.

Михаил, пример с врачами верный. И это никакая не метафора. Медицина - это бизнес. Причём, довольно циничный, к сожалению.
Насколько я помню, в выздоровлении пациента только на 2-3% заслуги врача, остальное - за счёт защитных функций организма пациента. И в этом смысле это как раз тот случай, когда ложка дёгтя может испортить бочку мёда. Не случайно, основным врачебный принципом Гиппократа был следующий постулат: "прежде всего - не навреди".

Рассмотренные варианты отличаются только в плане работы с возражениями и устранения недостатков больничных бизнес-процессов. В остальном же данные подходы исповедают в отношении пациента, прямо сказать, ремесленный подход. Достаточно вспомнить как медики навязывают дорогие лекарства, процедуры и услуги, как буквально "разводят" на серьёзное и дорогостоящие медицинские вмешательства вместо консервативного лечения, как самоуверенно стремятся заработать сами, даже не имея необходимых врачебной практики, технологий и компетенций, вместо того, чтобы порекомендовать другие способы лечения, других специалистов, другие учреждения (пусть даже в других странах). Что потом удивляться "ошибкам", ценой которых становятся зачастую жизни пациентов. 

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи
Статью прочитали
Обсуждение статей
Все комментарии
Дискуссии
4
Михаил Лурье
Тут есть очень много неочевидных моментов. Например, я толи читал, толи по телевизору слышал, не...
Все дискуссии
HR-новости
Названы самые привлекательные работодатели России: исследование «Талантист»

В рамках исследования был сформирован рейтинг самых привлекательных брендов работодателей, который складывался из оценок узнаваемости и привлекательности.

Объявлены победители бизнес-премии WOW!HR Россия 2024

Победителей в каждой из девяти номинаций определило HR-сообщество путем открытого голосования по итогам защиты 58 реализованных кейсов.

Сотрудники не готовы отказаться от гибрида даже за повышение зарплаты

При этом 47% работодателей все еще считают такой формат работы привилегией, а не данностью.

Спрос на операторов call-центра в продажах вырос в 3,5 раза

В целом за первый квартал 2024 года по России количество вакансий в продажах выросло на 26% за год.