Изменения в системе ОМС в 2022 году: организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи Приказ Минздрава России №100н, № 89н, №...

Контроль и экспертиза качества медицинской помощи в здравоохранении.

• Правовое нормативное, договорное регулирование контроля и экспертизы качества медицинской помощи в сфере здравоохранения. Анализ изменений.
• Медицинская деятельность и медицинская помощь. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (государственный, ведомственный, внутренний контроль) и экспертиза качества медицинской помощи.
• Методическая основа контроля и экспертизы качества медицинской деятельности и медицинской помощи: порядки, стандарты, клинические рекомендации, условия применения документов в рамках разных видов контроля и экспертизы.
• Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Полномочия контролирующих органов и организаций по проверке соблюдения критериев КМП в 2022 году. Требования к ведению медицинской документации. Примеры оценки качества медицинской помощи на основе критериев.
• Приказ МЗ РФ от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании». Требования к экспертам, к оформлению результатов экспертизы.

Организация экспертной деятельности в сфере ОМС.

• Новый порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с изменениями, внесенными Приказом МЗ РФ от 21.02.2022 № 100н в Приказ МЗ РФ от 19 марта 2021 № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»
• Виды контроля: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
• Предоставление медицинской документации для экспертного контроля, в том числе. В электронной форме. Приказ МЗ РФ от 07.09.2020 № 947. Новые требования и сроки.
• Специалист-эксперт и эксперт качества медицинской помощи: квалификационные требования, основные задачи и функции.
• Порядок организации экспертиз: плановые и внеплановые проверки, обязательные поводы для проведения экспертиз, требования к объемам, срокам их проведения. Порядок организации мультидисциплинарных экспертиз.
• Единый реестр экспертов КМП. Приказ МЗ РФ от 16.03.2021 № 210н "" Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов КМП«. Виды информации об экспертной деятельности, которые будут включаться в реестр в 2022 году.

Особенности организации экспертной деятельности по случаям оказания помощи пациентам с COVID-19.

• Порядок организации контрольно-экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи, завершившимся летальным исходом от заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией CJVID −19 с применением чек- листов.
• Постоянная тематическая экспертиза в соответствии с Приказом МЗ РФ от 18.02.2022 № 89н «Об утверждении временного порядка организации и проведения экспертизы КМП застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)».

Финансовые санкции по результатам экспертной деятельности СМО и ТФОМС.

• Методика расчета размера санкций и размера штрафов согласно Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом МЗ РФ от 28.02.2019 № 108н.
• Характеристика нарушений, являющихся основанием для уменьшения оплаты и для применения штрафов по результатам контроля, изменения в составе оснований для применения санкций, условиях их применения, начиная с марта 2022 года в соответствии с изменениями, внесенными Приказом МЗ РФ от 21.02.2022 № 100н
• Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных по результатам контроля нарушениях. Приказ МЗ РФ от 08.04.2021 года № 317н.

Контроль деятельности СМО путем реэкспертиз. Порядок разрешения споров по результатам контроля.

• Плановые проверки СМО путем повторных экспертиз: санкции к медицинским организациям по результатам контроля и к СМО со стороны территориального фонда.
• Новый порядок направления протокола разногласий по результатам контроля в СМО.
• Порядок обжалования заключений страховых медицинских организаций путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.